重培训 优服务 提待遇 强保障——盘活沉寂个账，优化门诊共济

为贯彻落实提高职工医疗保险参保人员门诊待遇水平、规范基本医疗保险关系转移接续工作，维护参保人员跨地区流动的医保合法权益，推动新政策稳步落地，进一步提高医保经办服务质量，8月30日，潮州市医疗保障局召开医保政策解读和业务培训工作会议，市直各参保单位、各县（区）医保局、各县 （区）社保局、全市相关二级医保定点医疗机构、基层定点医疗机构、潮州市“四梁八柱”民营企业负责组织人事工作的管理人员和业务骨干参加培训。

市医保局待遇保障和医药服务管理科科长陈必准对《潮州市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》进行解读，从改革背景和改革思路切入，明确改革目的和方向，通过对比改革前后政策变化，突出调整方向及要点，并对门诊共济新政策的业务经办流程进行讲解，切实把政策讲清、把要求讲透、把指引讲实。同时请各参保单位要积极做好政策宣传，共同推动职工医保门诊共济保障政策落地见效，更好地解决参保职工门诊保障问题，进一步减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续。

市医保中心医保关系股负责人林丹莹对《广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法》及《潮州市职工基本医疗保险在职转退休认定及死亡人员申报经办流程》等相关业务经办内容进行解读，对参保单位的实际操作具有指导性、针对性。

下一步，市医保局将密切关注政策执行效果，优化医保经办流程，确保惠民政策落地落实落细，并根据职工医保基金的运行情况，完善门诊共济保障的制度措施，着力解决“看病难、看病贵”的问题，推动医疗保障事业高质量发展，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，以实际行动迎接党的二十大胜利召开！

★政策解读

《潮州市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》于2022年7月1日起正式实施，通过改革职工医保个人账户而增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。不断健全门诊共济保障机制，增强职工医保统筹基金对普通门诊统筹和门诊特定病种的保障能力，逐步由病种保障向费用保障过渡。

在基金的使用效率上，是一个极大的激活和提升，属于基金的“腾笼换鸟”。通过制度“腾笼换鸟”以后，不新增缴费，在现有的条件下实施了制度转轨，提升了制度效能。采取政策联动转换促进制度更加公平普惠，着力解决患常见病、多发病的参保人个人账户不够用、共济性不强等问题。

【1】提高基金的使用效率。当期部分的基金用于加强门诊保障，变为实实在在的基金投入，这笔基金可以真正用于患病者身上，特别是老年人身上，真正用于对医疗服务的支付。

【2】加大对基层医疗服务的资源优化配置。顺向调节的作用，支持基层医疗服务体系的建设，优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。

【3】优化普通门诊待遇。普通门诊不设起付标准，2023年1月1日起，职工综合医保参保人在本市基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）及选定一家公立二级医保定点医疗机构门诊就医，可享受普通门诊待遇，其发生的符合规定的门诊医疗费用，医保基金单次支付比例为70%。单次支付限额为100元，在职人员年度限额2000元，退休人员年度限额2500元。

【4】扩大并规范个人账户使用管理。通过建立医保“亲情账户”，个人账户里的资金可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的符合医疗保险规定的政策范围内由个人负担的医疗费用。