门诊特定病种不设起付线

市医保局开展医保政策户外宣传（资料图片）。市医保局 供

“什么是日间手术？”“特殊门诊申请之后去哪里报销？”日前，市医疗保障局上线《潮州政风行风热线》节目，围绕医保待遇保障、日间手术报销、生育保险政策、基金监管等问题进行详细解答，让听众对医保惠民政策有更全面、更深入的了解，为群众答疑解惑。

群众提问：家里老人患有白内障，医生说要做一个白内障超声乳化摘除术，听说现在可以去医院做日间手术，还说能当天就完成出入院了，那还能用医保报销吗？

市医保局回复：我市参保人做白内障的超声乳化摘除，如果是在市中心医院或市人民医院两家日间手术试点单位就医的，可按规定享受对应的日间手术医保待遇。

据医保局相关工作人员介绍，日间手术是指参保人按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。纳入医保报销的范围包括日间手术住院期间的费用，日间手术住院14天内发生在同一家医疗机构的门诊费用（限与日间手术治疗直接相关的术前检查、化验、治疗及药品费用），术后必要处置费用（含换药、拆线等）。开展日间手术医保结算试点工作，能有效提高医保基金使用效率，缩短患者住院时间、降低患者住院费用，缓解医院病床紧张问题，切实减轻参保人员就医负担，实现医患“双赢”。

我市大力开展日间手术医保结算试点工作，将涵盖眼科、普通外科、泌尿外科、妇科、骨科、五官科、消化内科等方面的156个手术病种、286项手术术式纳入日间手术的医保结算范围。白内障超声乳化摘除术在我市日间手术的病种范围内，相关治疗费用是可以享受医保报销的。

群众提问：特殊门诊申请之后去哪里报销？如何报销？

市医保局回复：我市已实现门诊特定病种医疗费用“一站式”结算服务，参保人申请门诊特定病种审核通过后，在选定的医疗机构就医发生的合规医疗费用，在结算时按相应比例报销，参保人只需支付自己负担部分的金额即可。

参保人选择异地医院作为门诊特定病种定点医疗机构的，如因各种原因未能“一站式”直接结算，可于次年第一季度携带上一年度医疗费用收据（加盖医院公章）、门诊病历、费用清单（加盖医院公章）、本人银行卡、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡到参保地医保经办机构办理门诊特定病种医疗费用报销手续。

记者了解到，我市从2021年1月1日起，门诊特定病种不设起付线。患者门诊特定病种就诊的合规医疗费用在年度限额内可享受医保待遇，参保患者需先选定一家门诊特定病种定点医疗机构。选定的就诊医疗机构级别不同，符合规定的医疗费用报销比例也不同，具体为：在一类医疗机构就诊按95%比例（职工医保）和90%比例（居民医保）报销；在二类医疗机构就诊按90%比例（职工医保）和85%比例（居民医保）报销；在三类医疗机构或市外定点医疗机构就诊按80%比例（职工医保）和70%比例（居民医保）报销。

此外，参保人在市中心医院或市人民医院进行门诊特定病种就诊时，如需用到国家谈判药品等符合条件的“双通道”管理药品，而医院出现药品短缺或其他原因无法及时提供所需药品的，可由就诊医院医生开具处方，再凭处方到“双通道”定点零售药店购药，可享受医保待遇。自2023年5月9日起，我市“双通道”定点零售药店增加至5家，分别是潮州市湘桥区宏新药房、潮州市大参林药店有限公司城新分店、潮州市新千禧药业有限公司国药大药房、国药控股广州有限公司潮州大药房和广州医药大药房有限公司潮州中心店。

群众提问：我2023年的城乡医保已经参保缴费了。现在就业了，公司给我购买了职工医保，请问这样我是否可以申请居民医保退费？

市医保局回复：根据我省基本医疗保险参保经办规程第十九条，参保人缴纳居民医保费后，未进入居民医保待遇享受期前，对于（一）死亡。（二）重复缴费。（三）参加职工医保。（四）在其他统筹地区重复参加居民医保情况的，医保经办机构可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费。对于参保人在居民医保待遇享受期开始后，暂停居民医保参保关系的，个人缴费部分不再退回。

有群众关心，提出“在去年居民医保集中缴费期，由于绑定的银行卡余额不足，导致参保缴费不成功。现在能否来参加居民医保吗？”的疑问，工作人员则表示，这样的情况现在是不可以参加今年度居民医保的。

根据《广东省基本医疗保险参保管理经办规程》（粤医保函 〔2021〕333号），2023年度城乡居民基本医疗保险集中缴费期为2022年9月1日至2022年12月31日。因参保人城乡居民基本医疗保险参保缴费扣款银行账户在规定缴费期未存足余额用于扣缴参保费用，所以2023年度城乡居民基本医疗保险无正常进行续保。请各位签约银行卡代扣居民医保的市民群众，注意在居民医保集中缴费期内存足医保费，避免漏保。

群众提问：近段时间社会关于住院有种说法：住院超15天患者就必须先出院，过几天再办理住院？这种说法属实吗？

市医保局回复：医保部门对参保患者住院天数从未有限制性政策，参保人享受医保待遇也与住院天数没有关系。是否出院，应根据患者的具体病情，是否达到了出院标准和医院能否提供相应的医疗服务来决定。医疗机构或医务人员不得以任何理由对达不到出院标准的病人要求出院。

我市医保部门将加大力度，对医疗机构以“医保总额不足、医保规定住院天数上限、开药天数上限等”为由，推诿拒收参保患者、强制患者中途出院等问题进行排查，缓解群众痛点、疏通改革堵点、切实维护人民权益，解决百姓“急难愁盼”问题。

为确保上线工作的顺利进行，上线前，市医疗保障局机关各科室和市医保中心结合自身的业务范围，围绕年度工作重点，调查梳理群众关心的热点、难点问题，扎实做好解答准备工作。节目中，该局向听众介绍该局主要职责，共解答听众咨询问题18个（其中来电咨询9个，电台微信公众平台咨询9个）, 均在当场给予答复，办结率为100%, 并就近期社会关于“医保患者住院15天必须出院”的错误传闻进行回应纠正。下一步，该局将进一步提升医保管理和服务水平，密切关注医保热点、难点问题，加大医保政策宣传力度，及时回应群众关切，不断提升医保惠民实效。

本报记者 丁玫