潮州市医疗保障局2021年法治政府建设年度报告

根据《关于报送2021年法治政府建设年度报告的通知》精神，为进一步提升医疗保障管理服务水平，依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《广东省社会保险基金监督条例》和《基本医疗保险定点医药机构医疗服务协议书》等法律法规和协议规定，下力气加强我市医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。现将我局有关情况报告如下：

一、聚焦学习宣传贯彻习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神情况

（一）严格落实第一责任人责任。局党组书记切实履行推进法治建设第一责任人职责，将法治政府建设摆在全局工作的重要位置，建立局领导班子负总责，基金监管和法规科牵头，机关各科室和下属单位为主体的工作机制。认真组织学习贯彻习近平法治思想和系列重要讲话，全面贯彻落实党中央、国务院关于法治政府建设的决策部署，将法治建设工作纳入全局重点工作部署、推进。营造局机关良好的法治氛围，推进局机关各科室和下属单位依法开展执法和相关业务工作。今年以来，局党组会议专题学习贯彻有关法律法规和法治工作文件精神4场次。

（二）认真组织全员学法。将学法纳入党组理论中心组学习内容，带头组织专题学习《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）内容；将学习、宣传和贯彻落实《条例》作为2021年医保基金监管的中心工作，纳入局年度重点工作；印发《潮州市医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》，对全年基金监管工作进行部署，购买分发《条例》单行本，并举办《认真学习贯彻条例，共同维护基金安全》专题培训班，推进《条例》学习走深走实。组织全局干部职工开展线上、线下学习法律法规，依托广东省干部培训网络学院和广东省国家工作人员学法考试平台，在职在岗人员全部通过2021年度学法考试。组织机关及下属单位人员及时参加习近平法治思想考学，参考率100%，合格率100%。

（三）主动督办协调法治相关工作。加强法治工作督办协调，推动法治各项任务落实。3月底，局党组书记、局长陈庶带队前往市域社会治理现代化挂钩联系点饶平县新塘镇，围绕医疗保障和社会治理现代化工作进行调研和法治宣传。局领导对信访件亲自过问，对专项检查方案亲自把关督导，对第四轮大病保险招投标工作全程跟踪问效，深入一线协调解决工作中的“难点”“痛点”“堵点”。

（四）加大宣传培训力度。充分利用微信公众号、广播电台、电视台等平台，聚焦群众关注点，加强对《条例》的宣传解读，全市累计发布政策信息19条，播放宣传短片310条次。制作宣传短片、印制宣传海报和宣传折页，在各级医保经办机构、定点医药机构、银行网点、街道等场所播放、张贴、摆阅和派发，全市累计制作海报、折页等资料超80000份，制作宣传专栏116个，张贴宣传海报5562张，派发宣传资料74471份。结合医保基金监管“亮剑行动”专项检查，向被查的所有定点医疗机构派发《条例》读本，现场向医疗机构的相关人员开展宣传解读，同时结合违法违规反面案例，以案说法，强化医务人员主体责任意识，提升医保法律素养，筑牢医保基金安全防线。市、县两级医保部门分级分类组织医保经办机构、定点医疗机构相关领导及负责人举办《条例》专题培训会议，结合案例对《条例》内容进行逐条解读，推动《条例》宣传培训实现全员覆盖。

（五）创新普法宣传方式。为推动《条例》落地见效，我局于10月1日至11月9日在“潮州医保”公众号平台面向全市各级医保行政部门、经办机构、定点医药机构及参保人公开发起为期40天的线上《条例》知识竞答活动。全市各级医保部门及经办机构参与率100%；87家定点医疗机构有81家参与，参与率91.95%；319家定点零售药店有244家参与，参与率76.49%。在9641名参与者中，有8110人竞答成绩合格（80分以上为合格），合格率84.12%。通过此次线上《条例》竞答活动，推动了《条例》在全市范围的普及，加深了对《条例》内容的理解，取得了一定成效。此外，我局还将此次知识竞答成绩作为医保医师资格和明年医疗机构确定权重系数参考指标之一，要求各级医保部门对知识竞答参与不积极的定点医药机构负责人进行约谈和通报批评，同时列入重点监控对象，严格加强监督管理，不断规范全市医药机构服务行为，切实维护好医保基金安全。

二、聚焦法治政府建设取得成效情况

（一）强化社会参与，逐步形成监管长效机制

为进一步加强医保基金监管力度，完善医疗保险工作的社会监督机制，提升医疗保险管理和经办服务水平，切实维护参保人健康权益，8月份召开潮州市2021年度基本医疗保险和大病保险义务监督员交流会议。会上各社会义务监督员结合自身工作岗位，就我市医保基金监管工作各抒己见，在医保控费、药品集中采购等方面建言献策，共同参与我市医保基金监管工作。

（二）部门联动，形成工作合力

建立潮州市医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度。3月份召开会议，医保、公安、审计、卫健和市场监管等成员单位交流开展医疗保障基金监管履职情况，分析医疗保障领域违法违规问题，会商相关案件。进一步形成严厉打击医疗保障领域违法行为合力，防范化解医保基金风险，共同维护医保基金安全平稳。

（三）加强组织领导，开展基金监管专项行动

今年年初开展了专项治理“回头看”行动，检查定点医疗机构64家，其中市直13家，潮安区27家，饶平县15家，湘桥区8家，枫溪区1家，涉及违规金额3.9万元；4月6日至5月13日，在全市范围内组织开展医保基金监管“亮剑行动”，对19家非公立定点医院和2家公立定点医院开展专项检查，发现定点医院在收费、诊疗、用药等方面存在19种违规行为，涉及违规金额2134.77万元；10月份配合省医保局开展全省医保领域违法违规行为专项治理交叉检查，涉及违规金额1221.52万元，上述违规金额均全数追回。

（四）加快信息化建设，提高基金精细化管理水平

通过定点医药机构持续宣传推广、组织志愿者进镇入村、摆摊设点开展现场咨询活动等，宣传激活医保电子凭证，截至12月6日，我市激活率40.4%，居全省第10名。场景应用方面，市中心医院、市人民医院和海军陆战队医院等三家三级医院已全部完成线上医保移动支付应用场景建设。目前已选取3家大型连锁药店开展外购处方全量上传流转场景接入试点工作。

（五）加强政务服务工作，更好为群众提供便捷服务

实现经登记的参保人员在省内1700多家医保定点医疗机构和全国3万多家定点医疗机构基本医疗保险、大病保险和医疗救助的“一站式”直接结算。根据省的工作部署和市“数字政府”建设及优化营商环境要求，积极推进政务服务事项规范化、标准化建设工作，逐步完善经办事项办事指南和网上办理流程，目前已梳理完成异地就医备案、住院费用报销、转移接续手续办理等33项服务事项的办事指南，并及时在广东政务服务网统一向社会公布，让企业和群众办事找得到、办得准、办得好；另外，已实现临时异地就医备案等33项经办服务事项“省内通办、跨省通办”，参保人可通过“粤医保”、“粤省事”等小程序直接完成异地就医备案申办流程，真正实现高频事项办理“零跑腿”，上线以来以为近10万人提供多项经办服务，切实提升医保经办服务水平和群众满意度。

三、存在问题

（一）医保政策宣传引导有待加强。目前对于宣传引导工作主要着重于法治观念的普及和教育上，引导方式较为单一、力度不够，医疗行业的自律约束不强，维护医保基金人人有责的社会氛围尚未全面形成，群众对监管工作的参与度低。此外，在引导机制中涉及的医保信用制度还需进一步完善，这一制度的权威性还未得到很好树立。

（二）监管信息化水平还需进一步完善。4月28日我市上线国家医保信息平台，10月开始正式启用智能监管模块，新系统尚处于初萌期，智能监控规则仍需不断完善，有待进一步提升智能监管功能，实现大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

（三）多部门综合执法机制尚不健全。医保基金的使用监管过程中，医疗保障、卫生健康、市场监管、审计、公安等多个部门均依法享有一定的监督管理权。基金支出合理取决的两大因素医药服务价格和质量，却分属于多个不同监管部门的执法职能，单一部门执法难以实现医疗保障基金安全和有效使用目标。比如医疗保障行政部门和经办机构在判断是否应对一项医疗服务进行基金支付时，必须确保该项服务质量已经达到规范要求，而判断是否达到该规范质量要求和相应执法往往属于卫生健康行政部门的职能。但目前基金使用监管多部门综合执法机制尚不健全，无法形成基金使用全流程的综合监管和协同高效的查处机制。

四、下一步工作计划

（一）党建引领加强队伍建设。坚持党建引领，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，贯彻落实习近平法治思想，以及习近平总书记视察广东视察潮州重要讲话重要指示精神，全面贯彻落实党中央关于法治建设的决策部署，不断提高队伍法律意识和依法行政的履职水平，确保国家、省的政策任务能够接得住，完成好。

（二）进一步强化法治意识。结合新施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法规文件，进一步加强学习、宣传和培训，分级分类组织医疗保障系统、经办机构和定点医药机构开展《条例》的宣讲解读，开展多形式的普法宣传，宣传普及依法使用医保基金相关知识，进一步规范定点医药机构行为，营造“不想骗，不敢骗”的良好氛围，推动形成群众广泛知晓、社会积极参与的良好局面；同时加强队伍依法行政能力建设，组织监管人员加强对医疗保障领域相关法律、法规、规章的学习培训，提高队伍依法履职能力和依法行政水平，以零容忍态度严厉打击各类欺诈骗保行为。

（三）加强基金监管队伍建设。医保基金监管工作专业性强、环节多，涉及多方利益，廉政风险大，要增强干部队伍法治思维，确保执法权力在法治轨道上运行；要强化纪律教育和警示教育，提升执法人员和经办机构人员的政治素养和业务水平，通过“以案说教”“以案示警”的方式，增强监管人员对违规行为的洞察力，防微杜渐、抓早抓小，引导党员干部明法纪、知敬畏、存戒惧、守底线，全面打造一支信念坚定、敢于担当、清正廉洁的高素质医保执法队伍。

（四）严厉打击欺诈骗保行为。针对专项检查发现的问题，按照属地管理原则，落实各县（区）医保部门及时追回违规金额，督促落实好整改工作。持续保持打击欺诈骗保的高压态势，开展“三假”专项整治和存量问题“清零行动”，推行“双随机一公开”监管模式，结合投诉举报、数据监测等，逐步建立起“常态化监管+突击飞行检查”的监管机制，及时查处医疗保障领域违法违规行为。

（五）提高医保信息化监管水平。以上线国家医疗保障信息平台为契机，依托全国统一的医保基础信息库和基础信息管理体系，积极争取财政支持，加快建设与新平台配套的统计分析、基金监管和大数据风控等地市自有平台，全面提升医保政策执行和服务能力。完善智能监控系统，扩充知识库、规则库，逐步实现以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管。通过大数据智能监控，提升医保基金监管的智能化、精细化和信息化水平，提高监管效率，更好维护医保基金安全。

（六）健全多部门综合监管机制。认真落实好潮州市医疗保障基金监管部门间联席会议制度，加强与卫健、市场监管、公安和审计等部门间的信息共享和互联互通，共同组织重大专项行动，建立联合监管、协同执法、重大案件移送公安和联合惩戒机制，违规查处结果与医药机构注册、医师职称评定、个人诚信记录相挂钩，提高违规成本，推动形成医保基金综合监管的长效机制。

潮州市医疗保障局 

2021年12月15日