解读医保政策·关注服务民生（一）

PART 01 普通门诊待遇

1、参保人在本市公立二级医保定点医疗机构和基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）门诊就医，可享受普通门诊待遇，其发生的符合规定的门诊医疗费用，医保基金支付比例为70%，单次支付限额为50元，每人每年累计支付限额为400元；

2．特困供养人员、孤儿、重度残疾人等困难群体，普通门诊待遇（含一般诊疗费），医保基金支付比例为70%，单次限额为100元，年度累计支付限额为1000元；

3．参保人在本市公立医院（不含基层公立医疗机构）门诊就医，除按规定可享受免收门诊诊查费人员外，其余参保人门诊诊查费待遇按3元／次的标准由基本医保统筹基金支付。

PART 02 门诊特定病种（特殊门诊）待遇申请享受门诊特定病种待遇的参保人员，可按以下标准享受待遇：1.起付标准及报销比例

2.门诊特定病种各病种年度支付限额及有效期

PART 03 住院待遇

参保人住院发生的符合规定的医疗费用，超过起付标准以上、年度支付限额以下的部分，由参保人和统筹基金按规定共同支付。具体待遇标准如下：

1.起付标准

2.报销比例及年度支付限额

当年度超过统筹基金年度累计支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付，按大病保险的有关规定处理。

PART 04 大病保险待遇参保人超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用，在基本医疗保险支付待遇后，个人年度累计自付的符合医保政策范围内费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险承保单位给予二次补偿。具体待遇如下：

提醒：参保人在本市医保定点医疗机构，以及经备案后在省内异地和跨省异地联网定点医疗机构就医的，可实现基本医保和大病保险“一站式”结算，只需支付个人负担部分费用，不用再办理报销手续。

PART 05 医疗救助待遇

1.资助参保：特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障家庭成员、低收入救助对象、重度残疾人、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等困难群众由政府全额资助参加城乡居民基本医疗保险。

2.普通门诊救助：按特困供养人员500元/人年、最低生活保障家庭成员150元/人年的标准给予定额救助。

3.住院和特殊门诊救助：对参加本市城乡居民基本医疗保险或职工基本医疗保险的最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等医疗救助对象在医保定点医疗机构住院或特殊门诊就医发生的经基本医疗保险、大病保险报销后个人负担的合规医疗费用，按以下标准给予救助：

4.二次救助：本市城乡特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员，经基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后，个人负担的总医疗费用仍然过重影响基本生活的，对其在定点医疗机构就医（包含住院及特殊门诊）的自负合规医疗费用、部分支付项目的自付费用和自费费用，在一个自然年度累计超过1万元以上部分，给予“二次救助”，按80%比例给予救助，每人每年累计救助不超过10万元。

PART 01 住院申办流程

1．参保人到本市定点医院住院治疗的，需提供有效身份凭证（身份证、社保卡或医保电子凭证）交由医院的办理人员核实，核实无误后办理医保入院登记。

2.参保人需到市外医院住院治疗的，可通过国家医保服务平台 APP ，粤医保、粤省事微信小程序网上办理或直接携社保卡及病历资料（病历、诊断证明或检查报告）到参保地医保经办机构办理异地就医登记手续。

3.参保人需长期在异地居住、就读、工作的，可以通过粤医保、粤省事微信小程序网上办理或直接到参保地医保经办机构办理长期居住异地备案手续。

PART 02 特殊门诊申办流程

1．待遇认定申请：参保人员持有效身份凭证（医保电子凭证、身份证、社保卡等）到具备诊断资格定点医疗机构进行体检。经具备相关专业执业资质的接诊医师诊断后，符合标准的填写《门诊特定病种待遇认定申请表》（下称申请表），再由副主任医师职称以上的医师在《申请表》上签名复核，最后到医疗机构医保部门进行认定审核。 

2.认定审核确认：医疗机构医保部门对符合规定的现场予以办理，并为参保人员出具《门诊特定病种待遇认定表》。

3.选定就医定点医疗机构：① 选定在认定的定点医疗机构的，由认定的定点医疗机构将备案及定点信息上传至国家医疗保障信息平台；

② 选定在其他符合条件的定点医疗机构，凭《认定表》及有效身份凭证原件到参保统筹区医保经办机构现场办理或通过粤医保线上渠道办理选点手续。

4.门特就诊：参保人员持有效身份凭证（医保电子凭证、居民身份证、社会保障卡等）在选定的定点医疗机构进行就诊，定点医疗机构按规定进行结算。

PART 01 住院报销流程

我市已实现基本医疗保险、大病保险及医疗救助“一站式”直接结算工作，参保人员在我市或市外联网定点医院住院就医所发生的医保费用可实现直接结算。如因各种特殊原因无法在医院直接结算的，需携带相关材料回参保地医保经办机构进行零星报销。具体流程如下：

出院后6个月内，持异地就医受理通知书、疾病诊断证明书（加盖医院公章）、医疗费用单据（加盖医院公章）、费用汇总明细清单（加盖医院公章）、出院小结（加盖医院公章）、社保卡（如未激活社保卡金融功能则需提供本人活期银行账号复印件）到参保地医保经办机构办理医疗费用报销手续。

PART 02 特殊门诊报销流程

1．参保人在本市定点医院发生的符合特殊门诊医疗费用，在结算时按相应比例报销，参保人支付需要自己负担部分的金额即可。

2．参保人在异地发生的符合规定特殊门诊医疗费用且因各种原因未“一站式”直接结算的，需于次年1季度携上一年度医疗费用收据、门诊病历和费用清单，到参保地医保经办机构办理特殊门诊医疗费用报销手续。

PART 03 大病保险报销流程

对符合享受大病保险待遇条件的被保险人应到承保机构设置在市、县（区）医保经办机构申请理赔，并提供以下相关资料：

1.潮州市基本医疗保险医疗费用结算单；

2.被保险人身份证复印件；

3.医疗费用单据；

4.诊断证明书；

5.被保险人银行账户复印件；

6.委托理赔的，还应委托人身份证复印件，填写委托书。

大病保险待遇咨询电话（人保财险潮州市分公司）：2272550